Auf dem 4-seitigen Formular werden die Vermögensverhältnisse wie Bargeld, Spareinlagen, Bausparverträge, Lebensversicherungen, Grundstücke, etc. erfasst und unter Berücksichtigung von Freibeträgen zur Ermittlung der Hilfebedürftigkeit herangezogen. Die Anlage wird bei der Abgabe des Hauptantrages benötigt und sollte zusammen eingereicht werden.

Hinweis: Eine Bedarfsgemeinschaft ist nach dem SGB II nicht an die Anzahl der Personen gebunden. D.h. eine Bedarfsgemeinschaft bezeichnet auch eine einzelne Person.

Anlage VM anzeigen

Ausfüllhinweise zum Hartz IV Antrag

Wer Leistungen zur Grundsicherung für Arbeitssuchende beantragt, sollte über seine Rechten und Pflichten bescheid wissen. Nachfolgend finden Sie dazu Informationen und Ausfüllhinweise zum Hartz IV Antrag. Sie helfen Antragstellern die Formulare und dessen einzelne Punkte besser zu verstehen.

1 Rentenversicherungsnummer

Bezieherin und Bezieher von Arbeitslosengeld II sind nicht in der gesetzlichen Rentenversicherung versicherungspflichtig. Daher werden auch keine Beiträge zur Rentenversicherung gezahlt. Die Zeit des Bezugs von Arbeitslosengeld II wird jedoch an die Rentenversicherung gemeldet. Sie prüft dann, ob eine Anrechnungszeit vorliegt. Bitte geben Sie für diese Meldung Ihre Rentenversicherungsnummer an. Diese Nummer finden Sie auf Ihrem Sozialversicherungsausweis.

2 Telefonnummer / E-Mail-Adresse

Die Angabe der Telefonnummer und der E-Mail-Adresse ist freiwillig. Durch deren Angabe können Fragen eventuell auch telefonisch oder per E-Mail geklärt und somit Ihr Antrag schneller bearbeitet werden. Mit der Angabe der Telefonnummer und E-Mail-Adresse stimmen Sie der internen Nutzung zu.

3 Überweisung durch BIC/IBAN

BIC und IBAN finden Sie in der Regel auf Ihrem Kontoauszug. Auch im Online-Banking, etwa unter „Meine Daten” oder „Kontodetails”, je nachdem, wie dieser Bereich bei Ihrer Bank oder Sparkasse heißt, können Sie BIC und IBAN finden. Zudem stehen diese Angaben auch auf den Kunden- bzw. EC-Karten der meisten Banken und Sparkassen. Aus technischen Gründen wird die Angabe Ihres BIC weiterhin benötigt. Beim gleichzeitigem Bezug von Arbeitslosengeld und Arbeitslosengeld II ist es technisch nicht möglich, diese Leistungen auf zwei verschiedene Konten zu erhalten.

Was ist, wenn ich kein Konto habe?

Nach dem Zahlungskontengesetz (ZKG) hat jede Verbraucherin bzw. jeder Verbraucher mit regelmäßigem Aufenthalt in der Europäischen Union einen Anspruch auf ein sogenanntes Basiskonto. Bitte informieren Sie sich bei Ihrer Bank oder Sparkasse. Sie können die Leistungen auch durch eine „Zahlungsanweisung zur Verrechnung“ (Postscheck) erhalten. Das bedeutet, Sie können sich Ihre Leistungen bei jeder Auszahlungsstelle der Deutschen Post oder der Deutschen Postbank bar auszahlen lassen. Dadurch entstehen Ihnen jedoch pauschal Kosten von 2,85 Euro, die Ihnen direkt von der zustehenden Leistung abgezogen werden. Zudem werden von der Auszahlungsstelle bei einer Barauszahlung zusätzliche Gebühren erhoben, deren Höhe sich nach dem Auszahlungsbetrag richtet.

4 Spätaussiedler/in

Sofern die Voraussetzungen für Leistungen nach dem SGB II vorliegen, können Sie und Ihre 4 Spätaussiedler/in Familienangehörigen mit Erhalt des Aufnahmebescheides nach § 26 des Bundesvertriebenengesetzes (BVFG) Leistungen nach dem SGB II erhalten. Das gilt auch, wenn Sie die deutsche Staatsangehörigkeit noch nicht besitzen. Sollten Sie bereits deutsche Staatsangehörige/deutscher Staatsangehöriger sein, ist die Spätaussiedlereigenschaft unerheblich.

5 Berechtigte nach dem Asylbewerberleistungsgesetz

Berechtigte nach dem Asylbewerberleistungsgesetz sind vom Bezug von Leistungen nach dem SGB II ausgeschlossen.

6 Tätigkeit von mindestens drei Stunden / Erwerbsfähigkeit

Erwerbsfähig ist:

wer unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarkts mindestens drei Stunden täglich erwerbstätig sein kann und
nicht wegen Krankheit oder Behinderung für mindestens sechs Monate daran gehindert ist. Ein Anspruch auf Leistungen nach dem SGB II besteht nur dann, wenn mindestens eine Person Ihrer Bedarfsgemeinschaft erwerbsfähig ist. Als Vertreterin bzw. Vertreter der Bedarfsgemeinschaft haben Sie nach Ihren Kenntnissen auch Angaben zur Erwerbsfähigkeit der vertretenen Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft zu machen. Konkrete Angaben zu Krankheiten oder Behinderungen sollen nicht gemacht werden.

Was gilt bei Kindeserziehung, Pflege Angehöriger oder Schulbesuch?

Als erwerbsfähig gelten auch Personen, denen vorübergehend eine Erwerbstätigkeit nicht zugemutet werden kann, z. B. wegen der Erziehung eines Kindes unter drei Jahren, der Betreuung pflegebedürftiger Angehöriger oder wegen eines Schulbesuchs.

7 Schule/Studium/ Ausbildung

Wenn Sie eine berufsbildende Schule besuchen, studieren oder eine Ausbildung machen, haben Sie unter Umständen einen Anspruch auf Leistungen nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz (BAföG), Berufsausbildungsbeihilfe (BAB) nach den §§ 51, 57, 58 Drittes Buch Sozialgesetzbuch (SGB III) oder Ausbildungsgeld (ABG) nach § 122 SGB III. Sie sind verpflichtet, BAföG/BAB/ABG vorrangig in Anspruch zu nehmen, wenn Sie hierauf einen Anspruch haben. Ihr Jobcenter wird Sie gegebenenfalls auffordern, einen Antrag auf BAföG/BAB/ABG zu stellen, sofern Sie noch keinen Antrag gestellt haben und Ihre Ausbildung förderfähig ist. In der Regel sind Auszubildende, deren Ausbildung nach dem BAföG förderungsfähig ist, vom Bezug von Arbeitslosengeld II ausgeschlossen. Bei Vorliegen der Voraussetzungen eines sogenannten Härtefalles haben Sie jedoch einen Anspruch auf einen Zuschuss nach § 27 Abs. 3 S. 2 SGB II.

Ebenfalls ausgeschlossen sind zum Beispiel Auszubildende, deren Ausbildung im Rahmen der BAB oder des ABG förderungsfähig ist, wenn diese in einem Wohnheim oder Internat oder beim Ausbilder mit voller Verpflegung untergebracht sind. Dies gilt auch, wenn behinderte Auszubildende während einer beruflichen Ausbildung oder berufsvorbereitenden Maßnahme anderweitig mit Kostenerstattung für Unterbringung und Verpflegung untergebracht sind. Bei Vorliegen der Voraussetzungen haben diese Auszubildenden jedoch einen Anspruch auf Leistungen zur Deckung ihrer Mehrbedarfe bzw. in bestimmten Fällen einen Anspruch auf darlehensweise Leistungsgewährung. Sie sind verpflichtet einen Nachweis vorzulegen, dass Sie während Ihrer Berufsausbildung in einem Internat, Wohnheim oder beim Ausbilder untergebracht sind (zum Beispiel durch Vorlage des Bewilligungsbescheides oder einer Bescheinigung des Ausbilders). Die Vorlage eines Wohnheim- oder Internatvertrages ist in der Regel nicht erforderlich. Eine vorgelegte Kopie kann um nicht relevante Stellen geschwärzt werden.

Wann ist die Schul- bzw. Berufsausbildung beendet?

Beim Abschluss einer Schul- bzw. Berufsausbildung kommt es auf das Datum des Abschlusszeugnisses an. Sollten Sie sich bereits in einer Schul- bzw. einer Berufsausbildung befinden, ist das voraussichtliche Ende anzugeben.

8 Stationäre Einrichtung

Eine Angabe der Art der stationären Einrichtung (insbesondere der Justizvollzugsanstalt) ist nicht erforderlich. Bei einem Aufenthalt in einem Krankenhaus (auch in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung) sind Aufenthalte von voraussichtlich unter 6 Monaten nicht anzugeben.

9 Bedarfsgemeinschaft

Eine Bedarfsgemeinschaft besteht aus der oder dem erwerbsfähigen Leistungsberechtigten sowie in der Regel aus:

der nicht dauernd getrennt lebenden Ehefrau,
dem nicht dauernd getrennt lebenden Ehemann,
der nicht dauernd getrennt lebenden eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerin,
dem nicht dauernd getrennt lebenden eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartner bzw.
einer Person, die mit der oder dem erwerbsfähigen Leistungsberechtigten in einer Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft („eheähnliche Gemeinschaft“) zusammenlebt.

Zur Bedarfsgemeinschaft gehören auch die dem Haushalt angehörenden unverheirateten erwerbsfähigen Kinder, die das 25. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, soweit sie ihren Lebensunterhalt nicht aus eigenem Einkommen (z. B. Kindergeld und Unterhaltszahlungen) oder Vermögen sichern können. Umgekehrt gehören die im Haushalt lebenden Eltern oder ein Elternteil eines unverheirateten erwerbsfähigen Kindes, das mindestens 15, aber noch keine 25 Jahre alt ist, zur Bedarfsgemeinschaft, wenn das Kind einen Antrag auf Arbeitslosengeld II stellt.

10 Verantwortungsund Einstehensgemeinschaft

Bei Vorliegen einer Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft ist im Rahmen der Prüfung der Hilfebedürftigkeit auch das Einkommen und Vermögen der Partnerin bzw. des Partners zu berücksichtigen. Eine Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft liegt vor, wenn die Partnerin bzw. der Partner mit der bzw. dem erwerbsfähigen Leistungsberechtigten in einem gemeinsamen Haushalt so zusammenlebt, dass nach verständiger Würdigung der wechselseitige Wille anzunehmen ist, Verantwortung füreinander zu tragen und füreinander einzustehen. Diese Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft können sowohl gleichgeschlechtliche als auch verschiedengeschlechtliche Partner eingehen.

Von dem Bestehen einer Partnerschaft ist auszugehen, wenn eine gewisse Ausschließlichkeit der Beziehung gegeben ist, die keine vergleichbare Lebensgemeinschaft daneben zulässt. Zudem muss zwischen der bzw. dem erwerbsfähigen Hilfebedürftigen und der Partnerin bzw. dem Partner die grundsätzliche rechtlich zulässige Möglichkeit der Heirat bzw. Begründung einer Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) bestehen. Ein wechselseitiger Wille, Verantwortung füreinander zu tragen und füreinander einzustehen, wird vermutet, wenn Partnerinnen und Partner:

länger als ein Jahr zusammenleben,
mit einem gemeinsamen Kind zusammenleben,
Kinder oder Angehörige im Haushalt gemeinsam versorgen oder
befugt sind, über Einkommen oder Vermögen der bzw. des Anderen zu verfügen.

Neben den Vermutungsregelungen können auch andere äußere Tatsachen das Vorliegen einer Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft begründen. Dies kann z. B. ein gegebenes Eheversprechen, das Wohnen im gemeinsamen Wohneigentum oder die tatsächliche Pflege einer Partnerin bzw. eines Partners im gemeinsamen Haushalt sein. Hierzu kann es erforderlich sein, weitere Daten zu erheben.

Kann ich die Vermutung über das Vorliegen einer Verantwortungsund Einstehensgemeinschaft widerlegen?

Die Vermutung kann von Ihnen widerlegt werden. Ausreichend ist allerdings nicht die Behauptung, dass der Vermutungstatbestand nicht erfüllt sei; erforderlich ist vielmehr, dass Sie darlegen und nachweisen, dass die eben genannten Kriterien nicht erfüllt werden bzw. die Vermutung durch andere Umstände entkräftet wird. Bitte machen Sie insbesondere Angaben zur Dauer des Zusammenlebens und legen hierfür entsprechende Nachweise (z. B. Anmeldung bei Meldebehörden, Mietvertrag oder Versicherungspolicen) vor. Bei Fragen hierzu wenden Sie sich bitte an Ihr zuständiges Jobcenter.

11 Vertretung der Bedarfsgemeinschaft

Die Person, die die Leistung beantragt (Antragstellerin oder Antragsteller), vertritt die Bedarfsgemeinschaft. Für die gesamte Bedarfsgemeinschaft ist nur ein Antrag erforderlich. Als Vertreterin oder Vertreter sollten Sie beim Ausfüllen des Antrags die Vertretenen einbeziehen. Stimmen Sie die wesentlichen Angaben sowie Angaben, die die Vertretenen betreffen, mit diesen ab. Die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft können sich auch nur teilweise vertreten lassen, das heißt z. B. Anlage EK und Anlage VM selbst ausfüllen und unterschreiben.

Was ist, wenn Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft die Vertretung nicht möchten?

Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft können auch selbst einen Antrag stellen, wenn sie mit einer Vertretung durch die Antragstellerin oder den Antragsteller nicht einverstanden sind. Mit einem eigenen Antrag heben die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft die Vertretungsvollmacht auf und vertreten ihre Interessen selbst (§ 36 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) gilt entsprechend). Sie verbleiben dennoch in der bestehenden Bedarfsgemeinschaft. Es ist aber auch möglich, lediglich Zahlungen an sich selbst zu verlangen. In diesem Fall bleibt die Vertretungsvollmacht im Übrigen bestehen.

12 Haushaltsgemeinschaft

Personen, die mit Ihnen im Haushalt leben, aber nicht Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft sind, gehören zur Haushaltsgemeinschaft.

Zu einer Haushaltsgemeinschaft gehören z. B.

Verwandte und Verschwägerte (z. B. Eltern, Großeltern, Stiefelternteile, Geschwister, Onkel, Tanten),
Pflegekinder und Pflegeeltern, die im selben Haushalt leben

Ist eine Wohngemeinschaft auch eine Haushaltsgemeinschaft?

Die reine Wohngemeinschaft (z. B. bei Studierenden) ist weder eine Bedarfsgemeinschaft noch eine Haushaltsgemeinschaft. Das heißt im Antrag auf Arbeitslosengeld II müssen Sie keine Angaben über die persönlichen Verhältnisse etwaiger Mitbewohnerinnen und Mitbewohner machen. Es reicht in diesen Fällen aus, wenn Sie in der Anlage KDU den Mietanteil der weiteren Person/en nennen oder die Untermietzahlung in der Anlage EK als Einkommen angeben. In einer Wohngemeinschaft mit mehreren erwerbsfähigen Erwachsenen können sich somit genauso viele Bedarfsgemeinschaften ergeben, wie es Mitglieder der Wohngemeinschaft gibt.

Wann und für wen ist die Anlage HG auszufüllen?

Die Anlage HG ist für jedes Mitglied der Bedarfsgemeinschaft, das mit Verwandten oder Verschwägerten in einem Haushalt lebt, einzeln auszufüllen.

Beispiel: Ein Ehepaar lebt zusammen mit seinen zwei Kindern und dem Vater der Ehefrau in einem Haushalt. Die Anlage HG ist sowohl für die Ehefrau als auch für den Ehemann auszufüllen, da die Ehefrau mit ihrem Vater verwandt und der Ehemann mit dem Vater seiner Frau verschwägert ist. Zudem ist die Anlage HG für beide Kinder auszufüllen, da diese mit ihrem Großvater verwandt sind.

13 Weitere Person/en

Weitere Personen sind diejenigen Personen, die mit Ihnen in einer Haushalts- bzw. Bedarfs- 13 Weitere Person/en gemeinschaft leben. Sie selbst zählen nicht dazu.

14 Mehrbedarf für Schwangere

Eine Schwangerschaft können Sie z. B. mit einer ärztlichen Bescheinigung oder Vorlage des Mutterpasses nachweisen. Es wird keine Kopie zur Akte genommen. Für eine ärztliche Bescheinigung können Kosten anfallen. Das Jobcenter übernimmt diese Kosten nicht.

15 Kostenaufwändige Ernährung

Sofern Sie aus gesundheitlichen Gründen eine kostenaufwändige Ernährung benötigen, ist eine Bescheinigung Ihrer behandelnden Ärztin bzw. Ihres behandelnden Arztes notwendig. Dafür können Sie die auf der Rückseite der Anlage MEB befindliche ärztliche Bescheinigung nutzen oder ein ärztliches Attest vorlegen, aus dem die Erkrankung und die verordnete Kostform ersichtlich sind. Die Gebühren für die Ausstellung des Attestes können Ihnen auf Antrag in angemessenem Umfang (aktuell 5,36 Euro) erstattet werden.

Sollten Sie Bedenken haben, Ihre Erkrankung gegenüber der Sachbearbeiterin bzw. dem Sachbearbeiter anzugeben, können Sie dieser/diesem die Unterlagen in einem verschlossenen Umschlag übergeben. Dieser wird dann dem Ärztlichen Dienst des Jobcenters übermittelt, der eine Stellungnahme zum Mehrbedarf abgibt, ohne dabei die konkrete Krankheit zu nennen.

16 Mehrbedarfe bei Behinderung

Die Ihnen im Zusammenhang mit Ihrer Behinderung gewährten Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, Eingliederungshilfen oder sonstige Hilfen zur Erlangung eines geeigneten Arbeitsplatzes, welche Voraussetzung für die Gewährung eines Mehrbedarfes sind, können durch Vorlage des entsprechenden Leistungsbescheides nachgewiesen werden. Hiervon wird keine Kopie zur Akte genommen.

17 Merkzeichen G

Das Merkzeichen G kann durch Vorzeigen des Schwerbehindertenausweises nachgewiesen 17 Merkzeichen G werden. Hiervon wird keine Kopie zur Akte genommen.

18 Unabweisbarer, laufender, nicht nur einmaliger besonderer Bedarf

Bedarfe, die aufgrund besonderer Lebensumstände über einen länger andauernden Zeitraum entstehen und nicht vermeidbar sind, können auf Antrag übernommen werden.

Dies sind z. B.

dauerhaft benötigte Hygienemittel bei bestimmten Erkrankungen (z. B. HIV, Neurodermitis),
Kosten zur Wahrnehmung des Umgangsrechts bei getrennt lebenden Eltern.

Dieser Mehrbedarf kann nur anerkannt werden, wenn Sie die Kosten nicht aus eigenen Mitteln decken können. Keinen laufenden besonderen Bedarf stellen einmalige Ausgaben dar, die mit den regulären Leistungen abgegolten sind oder durch ein zinsloses Darlehen aufgefangen werden können (z. B. Brillen, Zahnersatz).

19 Einkommen

Einkommen kommen sind alle Einnahmen in Geld und in bestimmten Fällen auch die in Geldeswert.

Dazu gehören insbesondere:

Einkommen aus nichtselbständiger oder selbständiger Arbeit, aus Vermietung oder Verpachtung, aus Land- und Forstwirtschaft,
Kindergeld, Entgeltersatzleistungen wie Arbeitslosengeld, Insolvenzgeld, Übergangsgeld, Krankengeld, Berufsausbildungsbeihilfe,
Renten aus der gesetzlichen Sozialversicherung (z. B. Altersrente oder Knappschaftsausgleichsleistungen, Unfall- bzw. Verletztenrenten), ausländische Renten, Betriebsrenten oder Pensionen, • Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz,
Zinsen, Kapitalerträge,
Wohngeld, Sozialhilfe nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) und
sonstige laufende oder einmalige Einnahmen (z. B. Elterngeld, Pflegegeld für erzieherischen Einsatz nach dem Achten Buch Sozialgesetzbuch (SGB VIII)).

Als Einkommen gelten auch Aufwandsentschädigungen bei einer ehrenamtlichen oder gemeinnützigen Tätigkeit. Zu den sonstigen laufenden oder einmaligen Einnahmen zählen u. a. die Leibrente für eine verkaufte Immobilie und die Steuerrückerstattung. Auch Schadensersatzleistungen müssen Sie angeben. Änderungen in den Einkommensverhältnissen in Ihrer Bedarfsgemeinschaft haben Einfluss auf die Höhe des Arbeitslosengeldes II und des Sozialgeldes und sind immer unverzüglich mitzuteilen.

20 Vermögen

Vermögen ist die Gesamtheit der in Geld messbaren Güter einer Person, unabhängig davon, ob sie im Inland oder Ausland vorhanden sind.

Dazu gehören insbesondere:

Bank- und Sparguthaben (auch online), Bargeld, Wertpapiere, Aktien, Anleihen, Aktienfonds,
Forderungen,
Kraftfahrzeuge (z. B. Auto, Motorrad),
Kapitallebensversicherungen, private Rentenversicherungen, Bausparverträge,
bebaute oder unbebaute Grundstücke, Hausbesitz (z. B. Ein- oder Mehrfamilienhäuser), Eigentumswohnungen und
sonstige Vermögensgegenstände (z. B. Wertsachen, Gemälde, Schmuck).

Wann ist Vermögen verwertbar?

Verwertbar ist Vermögen, wenn es für den Lebensunterhalt verwendet oder sein Geldwert durch Verbrauch, Verkauf, Beleihung, Vermietung oder Verpachtung für den Lebensunterhalt nutzbar gemacht werden kann. Nicht verwertbar sind Vermögensgegenstände, über die die Inhaberin bzw. der Inhaber nicht verfügen darf (z. B. weil der Vermögensgegenstand verpfändet ist). Ob Vermögen verwertbar ist, beurteilt das zuständige Jobcenter.

Zur Prüfung des Vermögens kann das Jobcenter die Vorlage entsprechender Unterlagen, wie z. B. die letzten Jahresabrechnungen oder auch Kontoauszüge (Näheres siehe unter Nummer 37 „Kontoauszüge“) zur Einsichtnahme verlangen. Aus den vorgenannten Unterlagen dürfen die Jobcenter von denjenigen Angaben Kopien fertigen und zu den Akten nehmen, die leistungsrelevant sind. Änderungen in den Vermögensverhältnissen in Ihrer Bedarfsgemeinschaft haben Einfluss auf die Höhe des Arbeitslosengeldes II und des Sozialgeldes und sind immer unverzüglich mitzuteilen.

21 Vorrangige Ansprüche

Vorrangige Ansprüche sind geeignet, Ihre Hilfebedürftigkeit zumindest zu verringern oder Ihren Anspruch auf Arbeitslosengeld II auszuschließen.

Solche Ansprüche können beispielsweise sein:

Unterhaltsansprüche nach dem Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB),
Anspruch auf Wohngeld/Lastenzuschuss, zu beantragen bei Ihrer Stadt- oder Amtsverwaltung,
Anspruch auf Kindergeld/Kinderzuschlag, zu beantragen bei der Familienkasse,
Anspruch auf Unterhaltsvorschuss, zu beantragen beim Jugendamt,
Anspruch auf Arbeitslosengeld, zu beantragen bei Ihrer Agentur für Arbeit,
Anspruch auf (ausländische) Renten,
Anspruch auf Elterngeld/Mutterschaftsgeld,
Anspruch auf Ausbildungsförderung oder
Anspruch auf Krankengeld.

22 Anspruch gegenüber der Agentur für Arbeit

Machen Sie bitte Angaben zu Ihren Tätigkeiten der letzten 5 Jahre vor Antragstellung, damit überprüft werden kann, ob Sie einen vorrangigen Leistungsanspruch auf Arbeitslosengeld nach dem SGB III haben.

Tragen Sie in die Tabelle die Angaben bitte lückenlos ein. Geben Sie bitte selbständige Tätigkeiten und Pflegezeiten einer Pflege im Sinne des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) an, da auch für diese Zeiten die Möglichkeit der freiwilligen Weiterversicherung in der Arbeitslosenversicherung besteht.

Daneben sind Zeiten mit Bezug einer Entgeltersatzleistung, wie z. B. Mutterschafts-, Kranken-, Verletzten-, Versorgungskranken-, Übergangsgeld oder Rente wegen voller Erwerbsminderung von Bedeutung. Bitte tragen Sie auch die Zeiten der Erziehung eines Kindes unter drei Jahren ein.

23 Ansprüche gegenüber Dritten

Ansprüche gegenüber Dritten können z. B. sein:

vertragliche Zahlungsansprüche,
Schadensersatzansprüche,
Ansprüche gegen Arbeitgeber (ausstehende Gehaltszahlungen),
Ansprüche aus ungerechtfertigter Bereicherung,
Ansprüche aus Erbschaften,
Rückforderungsansprüche aus Schenkungen,
Ansprüche aus einem Übergabe- oder Altenteilsvertrag,
Ansprüche aus einer betrieblichen Altersversorgung oder
nicht erfüllte, vertraglich gesicherte Leibrentenzahlungen.

24 Ansprüche gegenüber Sozialleistungsträgern/ Familienkassen

Anzugeben sind, neben allen Rentenarten und Ausgleichszahlungen usw., auch Arbeitslosengeld, Krankengeld, Kindergeld, Kinderzuschlag, Wohngeld, Sozialhilfe nach dem (SGB XII), Elterngeld, Pflegegeld sowie Insolvenzgeld.

25 Kranken- und Pflegeversicherung

Das Jobcenter ist verpflichtet, eine Kranken- und Pflegeversicherung für Sie und die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft sicherzustellen. Hierfür ist es erforderlich, dass das Jobcenter weiß, ob und in welcher Form (gesetzlich oder privat) Sie und die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft zuletzt krankenversichert waren und bei welcher Krankenkasse die bestehende oder letzte Versicherung durchgeführt wird bzw. wurde. Machen Sie daher bitte die entsprechenden Angaben und legen Sie eine Mitgliedsbescheinigung oder einen anderweitigen Nachweis der gewählten Krankenkasse vor. Ersatzweise kann die letzte und gültige elektronische Gesundheitskarte bzw. eine Kopie davon vorgelegt werden. Von der elektronischen Gesundheitskarte wird keine Kopie zur Akte genommen.

Waren Sie oder ein Mitglied Ihrer Bedarfsgemeinschaft am Tag vor Beginn des Arbeitslosengeld II-Bezugs privat, freiwillig gesetzlich versichert oder gar nicht versichert, füllen Sie bitte die Anlage SV aus.

Die Anlage SV ist auch dann auszufüllen, wenn Sie:

Arbeitslosengeld II lediglich darlehensweise beziehen oder
das 15. Lebensjahr vollendet haben, jedoch nicht erwerbsfähig sind und somit Sozialgeld beanspruchen oder
allein aufgrund Ihrer Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge hilfebedürftig werden würden. Sie haben dann grundsätzlich einen Anspruch auf einen Zuschuss zu Ihren Beiträgen.

Selbst wenn Sie oder ein Mitglied Ihrer Bedarfsgemeinschaft sich bisher nicht versichert haben, erfolgt bei Leistungsbezug nach dem SGB II in der Regel eine Versicherung in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Unter bestimmten Voraussetzungen jedoch (z. B. bei hauptberuflicher Ausübung einer selbständigen Tätigkeit) tritt keine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung ein. In diesen Fällen wären Sie zum Abschluss einer privaten Versicherung verpflichtet.
Wann liegt eine hauptberufliche selbständige Tätigkeit vor?

Eine hauptberufliche Selbständigkeit liegt vor, wenn eine Tätigkeit in der Land- und Forstwirtschaft, in einem Gewerbebetrieb oder einer sonstigen freiberuflichen Arbeit mit Gewinnerzielungsabsicht in persönlicher Unabhängigkeit und auf eigene Rechnung und Gefahr ausgeübt wird, die von ihrer wirtschaftlichen Bedeutung (Einkommen) und dem zeitlichen Umfang (Anzahl Stunden/Woche) her den Mittelpunkt der Erwerbstätigkeit darstellt und mögliche weitere Tätigkeiten zusammen deutlich übersteigt. Die Hauptberuflichkeit wird gesetzlich vermutet, wenn im Zusammenhang mit der selbständigen Tätigkeit mindestens eine Arbeitnehmerin bzw. ein Arbeitnehmer mehr als geringfügig beschäftigt wird. Diese Vermutung kann bei Vorlage entsprechender Nachweise widerlegt werden. Wenn Sie sich bei der Beurteilung dieser Frage unsicher sind, wenden Sie sich bitte an die Krankenkasse.

26 Familienversicherung

Sie sind als Bezieherin oder Bezieher von Arbeitslosengeld II grundsätzlich in der gesetzlichen 26 Familienversicherung Kranken- und Pflegeversicherung pflichtversichert. Die Durchführung einer Familienversicherung ist bei Bezug von Arbeitslosengeld II nicht zulässig. Eine Familienversicherung kann allerdings bei Bezug von Sozialgeld bestehen.

27 Krankenkassenwahl

Waren Sie bisher familienversichert, können Sie zu Beginn des Bezugs von Arbeitslosengeld II 27 Krankenkassenwahl eine gesetzliche Krankenkasse wählen. Sofern Sie dieses Wahlrecht ausüben wollen, legen Sie bitte innerhalb von zwei Wochen, am besten zeitgleich mit Ihrem Antrag auf Arbeitslosengeld II, eine Mitgliedsbescheinigung oder einen anderweitigen Nachweis der gewählten Krankenkasse vor. Sollten Sie keine neue Krankenkasse wählen, werden Sie bei Ihrer bisherigen Krankenkasse pflichtversichert.

28 Nachweis über besonderen Bedarf

Beruht der unabweisbare, laufende, nicht nur einmalige besondere Bedarf auf einer Erkrankung, so genügt ein entsprechendes Attest, in dem eine Ärztin bzw. ein Arzt den besonderen Bedarf unter Angabe der Erkrankung bestätigt.

Sollten Sie Bedenken haben, Ihre Erkrankung gegenüber der Sachbearbeiterin bzw. dem Sachbearbeiter anzugeben, können Sie dieser/diesem die Unterlagen in einem verschlossenen Umschlag übergeben. Dieser wird dann dem Ärztlichen Dienst des Jobcenters übermittelt. Der ärztliche Dienst des Jobcenters gibt eine Stellungnahme zum Mehrbedarf ab, ohne dabei die konkrete Erkrankheit zu nennen.

29 Steuerklasse

Beträgt das Arbeitseinkommen aus Erwerbstätigkeit bis 450 Euro monatlich, ist keine Steuer- 29 Steuerklasse klasse anzugeben.

30 Ferienjob

Einnahmen aus sogenannten „Ferienjobs” werden unter folgenden Voraussetzungen nicht an- 30 Ferienjob gerechnet:

Die Schülerin oder der Schüler ist jünger als 25 Jahre.
Die Schülerin oder der Schüler besucht eine allgemein- oder berufsbildende Schule und erhält keine Ausbildungsvergütung.
Die Tätigkeiten werden in den Schulferien, d. h. zwischen zwei Schulabschnitten, ausgeübt.
Die Ferientätigkeiten dauern im Kalenderjahr insgesamt weniger als vier Wochen.
Die Einnahmen sind nicht höher als 1.200 Euro im Kalenderjahr.

31 Aufwandsentschädigungen

Aufwandsentschädigungen sind Zahlungen, die Sie bei Ausübung einer nebenberuflichen, ehrenamtlichen oder gemeinnützigen Tätigkeit zum Ausgleich Ihrer Bemühungen und den im Zusammenhang mit der Ausübung der Tätigkeit anfallenden Aufwendungen erhalten. Sie werden in der Regel auf der Grundlage öffentlich-rechtlicher Vorschriften aus öffentlichen Kassen gezahlt. Typisch sind beispielsweise Tätigkeiten als Übungsleiterin bzw. Übungsleiter – etwa in einem Verein – oder als ehrenamtliche Bürgermeisterin bzw. ehrenamtlicher Bürgermeister

32 Eintritt einer Sperrzeit

Diese Angaben sind beim Erstantrag nur erforderlich, wenn Sie vor der Antragstellung Arbeits- 32 Eintritt einer Sperrzeit losengeld nach dem SGB III bezogen haben und dieser Anspruch wegen des Eintritts einer Sperrzeit ruht oder vorzeitig erloschen ist.

33 Einmalige Einnahmen

Als einmalige Einnahmen sind z. B. Steuerrückerstattungen, Betriebskostenerstattungen, 33 Einmalige Einnahmen Ertragsgutschriften, Glücksspielgewinne und Gratifikationen anzugeben, sofern diese im Bedarfszeitraum (d. h. ab dem Monat der Antragstellung) zufließen. Das heißt, dass es zum Beispiel bei Steuerrückerstattungen auf den tatsächlichen Zahlungseingang ankommt und nicht auf den der Besteuerung zugrundeliegenden Zeitraum.

34 Unregelmäße Einnahmen

Ein Beispiel für unregelmäßige Einnahmen sind unregelmäßige Verkäufe von Kunstwerken durch Künstlerinnen und Künstler.

35 Kindergeld

Sofern ein Mitglied Ihrer Bedarfsgemeinschaft Kindergeld erhält, ist dieses anzugeben. Kindergeld wird in der Regel dem Kind in der tatsächlich gezahlten Höhe als Einkommen zu geordnet. In Ausnahmen kann es beim Kindergeldberechtigten anzurechnen sein.

Wie wird das Kindergeld berücksichtigt, wenn mein Kind nur zeitweise bei mir lebt?

Kindergeld für ein minderjähriges Kind, das im Wechsel bei beiden getrennt lebenden bzw. geschiedenen Elternteilen lebt, ist nur in der Bedarfsgemeinschaft als Einkommen zu berücksichtigen, in der auch die kindergeldberechtigte Person lebt. In der Regel ist dies nicht die Bedarfsgemeinschaft mit dem zeitweisen (kürzeren) Aufenthalt, so dass dort eine Anrechnung von Kindergeld nicht erfolgt.

36 Kindergeldberechtigte/r

Die Eltern, Adoptiveltern oder Pflegeeltern des Kindes sind grundsätzlich kindergeldberechtigt. 36 Kindergeldberechtigte/r Lebt das Kind bei den Großeltern, können diese kindergeldberechtigt sein. Das Kind selbst ist aber nicht anspruchsberechtigt.

37 Kontoauszüge

Bei der Vorlage der Kontoauszüge sind Schwärzungen grundsätzlich zulässig. Diese Möglichkeit besteht jedoch nur bei Ausgabenbuchungen, nicht bei Einnahmen. Geschwärzt werden dürfen nur bestimmte Passagen des Empfängers und Buchungstextes bei Ausgabenbuchungen. Dabei muss der zu Grunde liegende Geschäftsvorgang für die Prüfung durch das Jobcenter plausibel bleiben. So wäre beispielsweise bei der Überweisung von Mitgliedsbeiträgen für politische Parteien eine Schwärzung des Namens einer Partei in einem Kontoauszug dann möglich, wenn als Verwendungszweck „Mitgliedsbeitrag” noch erkennbar bleibt. In der Regel kann die Vorlage der Kontoauszüge der letzten sechs Monate von jedem Konto, das von Mitgliedern der Bedarfsgemeinschaft geführt wird, zur Einsichtnahme verlangt werden.

38 Kindergeldbescheid

Sie erhalten von der Familienkasse einen Kindergeldbescheid, mit dem der Anspruch auf Kindergeld mitgeteilt wird.

Sofern Sie Ihr Kindergeld von der Familienkasse der Bundesagentur für Arbeit beziehen, können Sie aus Ihrem Kontoauszug die Höhe des überwiesenen Betrages und Ihre Kindergeldnummer sowie in der Regel den Zeitraum, für den der Betrag bestimmt ist, ersehen. Ist eine Familienkasse des öffentlichen Dienstes für die Auszahlung des Kindergeldes zuständig, können Sie die Höhe des Kindergeldes und den betreffenden Zeitraum aus der Bezügebescheinigung ersehen, sofern das Kindergeld zusammen mit dem Lohn bzw. Gehalt ausgezahlt wird.

39 Unterhaltstitel

Von dem Teil des Unterhaltstitels, aus dem sich die Höhe der Unterhaltsverpflichtung ergibt, 39 Unterhaltstitel wird eine Kopie zur Akte genommen.

40 Freistellungsaufträge

Durch einen Freistellungsauftrag bei einem Kreditinstitut können Sie verhindern, dass von Kapitalerträgen (z. B. Zinsen, Dividenden) Steuern automatisch abgezogen werden.

41 Verkehrswert von Grundstücken

Angaben zum Verkehrswert von Grundstücken oder Eigentumswohnungen sind erforderlich, damit das Jobcenter gegebenenfalls die Frage einer Verwertung der Immobilie durch Verkauf, Beleihung oder Vermietung prüfen kann. Als Nachweis für den Verkehrswert von Immobilien gelten Kaufverträge oder Verkehrswertgutachten (jeweils in Kopie), die nicht älter als drei Jahre sind. Liegen entsprechende Unterlagen nicht vor, werden vom Jobcenter bei unbebauten Grundstücksflächen die Werte aus den Bodenrichtwerttabellen und bei bebauten Grundstücken die Angaben aus den Kaufpreissammlungen der Gutachterausschüsse bei den Kataster- und Vermessungsämtern für die Berechnungen zu Grunde gelegt.

42 Nachweis der Vaterschaftsanerkennung

Ein Nachweis zur Vaterschaftsanerkennung kann z. B. die Geburtsurkunde des Kindes oder die Urkunde, die das Jugendamt über die Erklärung der Anerkennung der Vaterschaft ausgestellt hat, sein. Ein Vaterschaftsgutachten ist nicht vorzulegen.

43 Vorlage eines Urteils, eines gerichtlichen Vergleichs, eines Beschlusses oder einer außergerichtlichen Unterhaltsvereinbarung

Im Rahmen der Prüfung von Unterhaltsansprüchen müssen Sie einen vorhandenen Unterhaltstitel (z. B. Unterhaltsbeschluss, einstweilige Anordnung in Unterhaltssachen), Vergleich oder schriftliche Vereinbarungen, aus denen der Unterhaltsanspruch hervorgeht, vorlegen. Solche Unterlagen werden grundsätzlich bei der ersten Antragstellung nicht zur Akte genommen. Ihr Jobcenter vermerkt lediglich, dass die Nachweise vorgelegen haben. Nur wenn nach einer eingehenden Prüfung feststeht, dass der Unterhaltsanspruch auf das Jobcenter übergegangen ist, werden von den zur Verfolgung der Ansprüche notwendigen Unterlagen Kopien gefertigt und zur Akte genommen. Im Falle der Vorlage eines Scheidungsurteils beschränkt sich dies auf den Unterhaltstitel. Sobald die Kopien nicht mehr benötigt werden (Anspruch wurde erfüllt oder ist verjährt), werden sie wieder vernichtet. Im Einzelfall kann auch die Vorlage des Originals notwendig werden (z. B. im Falle einer Titelumschreibung nach § 727 ZPO).

44 Vertreter/in

Vertreterin bzw. Vertreter im Unterhaltsverfahren kann eine Rechtsanwältin bzw. ein 44 Vertreter/in Rechtsanwalt, ein Rechtsbeistand, eine Betreuerin bzw. ein Betreuer oder das Jugendamt sein.

45 Schriftverkehr

Bei der Vorlage des Schriftverkehrs sind vorherige Schwärzungen zulässig. Kopien werden nur 45 Schriftverkehr zur Akte genommen, soweit sie inhaltlich zur Verfolgung der übergegangenen Unterhaltsansprüche erforderlich sind.

46 Sonstiges Einkommen

Sonstiges Einkommen sind z. B. Renten, Arbeitslosengeld nach dem SGB III, Elterngeld oder 46 Sonstiges Einkommen Krankengeld.

47 Haushaltsgemeinschaft mit der Person, die den Unfall/Schaden verursacht hat

Sollte ein Familienangehöriger Sie geschädigt haben, wird dieser nicht zum Schadensersatz durch das Jobcenter verpflichtet, wenn:

keine vorsätzliche Schädigung vorlag und
eine häusliche Gemeinschaft bestand. Gleiches gilt für den Fall einer späteren Eheschließung zwischen Schädigerin/Schädiger und Geschädigter/Geschädigtem.

48 Nachweis eines Schadensersatzanspruchs

Mit der Vorlage sachdienlicher Unterlagen will sich das Jobcenter ein Bild über den Sachstand verschaffen. Da ein Urteil, ein Vergleich oder ein Anerkenntnis im Regelfall den Rechtsstreit zum Schadensersatz beenden, genügt in diesem Fall die Beifügung einer entsprechenden Unterlage in Kopie.

49 Ärztliche Gutachten

Fügen Sie bitte eine Erklärung über die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht bei. Gutachten Bitte legen Sie vorhandene ärztliche Gutachten, die den Unfall bzw. das Schadensereignis betreffen, in Kopie vor. Sollten Sie Bedenken haben, diese Informationen gegenüber der Sachbearbeiterin bzw. dem Sachbearbeiter zu offenbaren, können Sie diese Unterlagen in einem verschlossenen Umschlag übergeben. Die Einsichtnahme in die Gutachten wird auf die hierzu berechtigten Personen beschränkt.

50 Zuschuss zu den Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträgen

Sofern Sie oder ein Mitglied Ihrer Bedarfsgemeinschaft zum Zeitpunkt der Antragstellung auf Arbeitslosengeld II bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind, wird auf Antrag ein Zuschuss zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung gewährt. Darüber hinaus können Personen einer Bedarfsgemeinschaft, die nicht erwerbsfähig sind – also Sozialgeld beziehen – oder Arbeitslosengeld II nur darlehensweise beziehen einen Zuschuss zu den Versicherungsbeiträgen beantragen, wenn sie versicherungspflichtig gesetzlich, freiwillig gesetzlich oder privat kranken- und pflegeversichert sind. Die Höhe der Beiträge müssen Sie nachweisen. Aus dem Nachweis der privaten Krankenversicherungsbeiträge muss neben deren Höhe hervorgehen, ob diese den Beiträgen Ihres individuellen Basistarifs entsprechen. Falls Sie nicht im Basistarif versichert sind, sind die Beiträge dieses Tarifs zusätzlich nachzuweisen. Der Zuschuss wird grundsätzlich direkt an die jeweilige Krankenkasse überwiesen. Geben Sie deshalb bitte die Bankverbindung Ihrer Krankenkasse an.

Sofern Sie allein durch die Zahlung Ihrer Beiträge zur gesetzlichen oder privaten Kranken- und Pflegeversicherung hilfebedürftig werden, erhalten Sie vom Jobcenter einen Zuschuss zu diesen Versicherungsbeträgen in der Höhe, die notwendig ist, um die Hilfebedürftigkeit zu vermeiden. Bei gesetzlicher Versicherung wird der Zuschuss an Sie selbst ausgezahlt, bei privater Versicherung an die private Krankenversicherung.

51 Schuldzinsen

Sie können die anfallenden Schuldzinsen, z. B. durch Vorlage eines Jahreskontoauszugs oder eines Zins- und Tilgungsplanes nachweisen. Nicht erforderliche Angaben können unkenntlich gemacht werden. Tilgungsleistungen können in der Regel nicht übernommen werden, da die Zahlung des Arbeitslosengeldes II nicht der Vermögensbildung dienen darf. Sollte Ihnen durch die Nichtzahlung von Tilgungsraten der Verlust des selbstgenutzten Wohneigentums drohen, setzen Sie sich bitte mit Ihrem zuständigen Jobcenter in Verbindung.

52 Sonstige Wohnkosten

Unter sonstigen Wohnkosten sind die Kosten zu verstehen, die nicht im Mietvertrag aufgeführt sind. Grundsätzlich nicht berücksichtigungsfähig sind Stellplatzkosten, Stromkosten, Kabelgebühren, Garagenmiete und Telefonkosten.